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2015 年 WHO「潛伏結核感染管理指南」解讀
發布時間: 2015-11-20     來源: 丁香園

 2014 年 5 月,第 67 屆世界衛生組織大會制定並通過了 2015 年後的全球結核病戰略—消除結核(TB)。戰略的願景是讓世界不再受肺結核之苦,即零死亡、零發病和零痛苦。其中潛伏性結核感染的管理是該戰略中至關重要的一部分。

近期潛伏性結核感染管理指南已經推出,該指南主要由 4 個部分組成,即指南形成的背景與過程、推薦方案、實施中將遇到的問題、研究空白,並在附錄中列出了指南的主要目標國家、及系統性評價、給藥劑量等。下面就指南中與臨床關系密切的部分做簡要總結。

LTBI 定義

結核分枝杆菌感染分爲潛伏性與活動性兩種狀態。潛伏性結核感染(以下簡稱 LTBI)被定義爲機體對結核分枝杆菌抗原有持續的免疫應答,但無活動性結核臨床證據的一種狀態。

目前尚無工具可直接檢測 TB 感染者。絕大多數感染者無結核疾病的迹象或症狀且無傳染性,但仍有發展爲活動性 TB 的風險並具傳染性。其中,人體的免疫狀態是發展爲 TB 最關鍵的決定因素。

識別和檢測高危群體

應進行 LTBI 檢測和治療的高危群體是從 3 份系統評價中權衡利弊後確定的。指南根據可分配資源情況提供分級別的建議:

1. 估計 TB 發病率小于 100/10 萬人年的高收入 / 中高收入國家

(1)強烈建議對 HIV 感染者、有肺結核接觸史的成人和兒童、開始抗腫瘤壞死因子(TNF)治療的患者、透析治療患者、准備器官或血液移植的患者以及硅肺患者,均應進行系統的 LTBI 檢測和治療。建議使用幹擾素 - γ 釋放試驗(IGRA)和結核菌素皮膚試驗(TST)用于 LTBI 檢測。

(2)條件性建議對囚犯、醫務人員、來自 TB 高負擔國家的移民、無家可歸者和違法藥物使用者進行系統的 LTBI 的檢測和治療。

(3)除非屬于上述推薦人群,否則不建議對糖尿病患者、酗酒者、吸煙者和低體重者進行系統的 LTBI 檢測。

2. 除上述國家外的其他資源有限的國家及中等收入國家

HIV 感染者、或與結核 /LTBI 感染者有密切接觸史、或家庭成員中有感染者的 5 歲以下兒童應進行治療。

檢測和治療流程

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圖 1. 高風險群體的個體目標診斷和治療流程

由于排除活動性 TB 和確診 LTBI 對患者的預後至關重要,故指南強烈推薦症狀篩查和治療前預先胸片檢查。

在開始 LTBI 檢查和治療前,詢問患者 TB 相關症狀。胸片檢查用于發現活動性結核。有 TB 症狀或胸片異常者應該進行進一步檢查證實活動性 TB 或其他情況。在結核發病率估值<100/10 萬人的高或中高收入國家,無論 IGRA 還是 TST 皆可用于 LTBI 的檢測。在低收入和其他中等收入國家,IGRA 不應替代 TST。

LTBI 的治療方案

一項  包含 53 組隨機對照試驗的研究系統評估了 LTBI 治療的有效性和安全性。經分析,LTBI 的治療推薦有如下 5 項可選:

1. 異煙肼治療 6 個月;

2. 異煙肼治療 9 個月;

3. 利福噴丁 + 異煙肼治療每周一次,療程 3 個月;

4. 異煙肼 + 利福平治療 3-4 個月;

5. 單用利福平治療 3-4 個月。

表 1. 推薦藥物劑量 
藥物劑量.jpg

其中,對前三項等效的觀點,委員會已達成共識。需要注意的是,由于藥物的相互作用,包含利福平和利福噴丁的治療方案慎用于正在進行抗逆轉錄病毒治療的 HIV 感染者。

由于證據質量的限制,指南未推薦將多重耐藥 TB 的預防性治療作爲公共衛生措施。對 活動性 TB 的患者要進行  至少兩年的嚴格臨床觀察和密切監測。有多重耐藥 TB 接觸史者的管理需綜合個人風險評估,權衡利弊。利大于弊時,臨床醫生可考慮個體化治療方案。

不良事件監測

藥物的不良反應,異煙肼有無症狀的血漿肝酶濃度升高、外周神經病變和肝毒性,利福平和利福噴丁有皮膚反應、過敏性反應、胃腸道反應和肝毒性。其中,最應注意預防藥物相關的肝毒性。

指南強調常規臨床監測的重要性。LTBI 治療期間應每月複診。醫務人員應向 LTBI 感染者解釋疾病進程、治療原理,並強調完成治療的重要性。若出現無法解釋的厭食、惡心、嘔吐、腹部不適、持續乏力或虛弱、尿色深、陶土樣便或黃疸時,治療應立即停止。

指南強烈建議包含下列風險因素者進行基准實驗室檢查:有肝髒病史、嗜酒、慢性肝病、HIV 感染、大于 35 歲、懷孕或産後三月內。一經發現基本檢查結果異常,應常規定期進行實驗室檢查。

LTBI 治療的耐藥風險

目前有證據顯示抗結核藥物耐藥和使用異煙肼和利福平治療 LTBI 之間無明顯相關,但證據質量極低,故應建立國家級耐藥監測系統及實施 LTBI 管理項目。

本指南圍繞 LTBI 管理這一大前提,通過分析原始證據,權衡利弊,在篩查高危群體、檢測方法、治療及隨訪等方面提出不同級別的推薦。除此之外,還列出了推薦原因及推薦的過程。無論是對今後國家層面上的綜合防治還是臨床中個體化檢測和治療,都具有很強的指導意義。